Лечение храпа радиоволновым методом

Лечение храпа лазером и радиочастотой: мифы и реальность

Лечение храпа лазером и радиоволной: мифы и реальность

Д.м.н. Бузунов Р.В., Легейда И.В.

Центр медицины сна Клинического санатория «Барвиха»
Управления делами Президента Российской Федерации

Московская обл., Одинцовский р-н, санаторий «Барвиха»

тел./факс (495) 635-69-07 (круглосуточно), (495) 635-69-08, www.sleepnet.ru, e-mail:[email protected]

Пациентам без небных язычков посвящается

«Семь раз отмерь, один раз отрежь»
Народная мудрость

Звонок в больницу: «Доктор, у меня болит живот!» Ответ: «Приезжайте к нам, удалим Вам аппендикс и все будет хорошо». Странный диалог, не правда ли? Как может врач по телефону поставить диагноз по одной фразе и тут же предложить лечение, не обследовав пациента? Если бы в животе мог болеть только аппендикс, тогда дальше вопросы можно было бы не задавать. А если это холецистит или панкреатит? К сожалению, с лечением храпа зачастую происходит именно такая ситуация, когда пациенту на сайте или по телефону предлагают лазерное или радиочастотное лечение храпа  и практически гарантируют быстрое и безболезненное избавление от храпа за 1 сеанс.  Но храп – это не диагноз, это симптом сужения дыхательных путей и биения их стенок друг о друга. А причин такого сужения около десятка. Причем выбор оптимальной тактики лечения зависит не только от причин, но и от степени тяжести расстройств дыхания во сне. Оперативное вмешательство на небе является лишь одним из методов лечения храпа, который имеет свои определенные показания и противопоказания.

В октябре 2010 г.  Американская академия медицины сна  опубликовала Клинические рекомендации по хирургическим вмешательствам на верхних дыхательных путях при обструктивном апноэ сна у взрослых [AuroraRN et alPractice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. // Sleep.- 2010.0  Vol. 33.- N. 10.- P. 1408-1413]. Вы можете ознакомиться с полным текстом рекомендаций на английском языке и кратким переводом на русский язык .

В данных рекомендациях на уровне стандарта (standard – высший уровень доказательности) определено, что лазерная увулопалатопластика* (ЛУПП) не рекомендуется у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Обосновывается это следующей фразой:  «ЛУПП обычно не приводит к нормализации индекса апноэ/гипопноэ**  и не обеспечивает существенного улучшения других параметров. Так как не наблюдается существенного улучшения после ЛУПП, существует вероятность ухудшения состояния, имеются потенциальные проблемы, связанные с периоперационной болью и осложнениями, то рутинное применение данной процедуры противоречит интересам пациента». Интересно отметить, что по сравнению с рекомендациями по применению лазерного лечения храпа, опубликованными в 2001 г., данный пункт переведен из рекомендательной категории «гайдлайн» (Guidelineв обязательную категорию «стандарт»(Standard). В Рекомендациях 2010 г. также на уровне стандарта указывается на необходимость выполнять всем пациентам  перед операцией от храпа на небе объективнее исследование с целью диагностики синдрома обструктивного апноэ сна. А после заживления выполнять контрольное исследование с целью оценки динамики состояния после операции от храпа.

*  — Лазерная увулопалатопластика — это лечение храпа лазером, подразумевающее воздействие лазерным излучением на мягкое небо, небный язычок и небные дужки.
** — Индекс апноэ/гипопноэ — частота эпизодов полных и частичных остановок в час, отражающая степень тяжести синдрома обструктивного апноэ сна

Таким образом,  у пациентов с обструктивным апноэ сна лечение храпа лазером противопоказано, соответственно,  перед операцией у всех пациентов необходимо проводить обследование с целью исключения апноэ сна.

В Москве насчитывается более 50 оториноларингологических центров или отделений, которые выполняют операции от храпа на небе (лечение храпа лазером или радиочастотой). Однако лишь несколько центров выполняют полисомнографию, кардио-респираторный мониторинг или другие исследования, позволяющие диагностировать синдром обструктивного апноэ сна. Таким образом, большинство операций от храпа на небе выполняется без какого-либо объективного исследования дыхания пациента во сне. При этом ряд центров прямо заявляет, что лечит апноэ сна с помощью лазерных вмешательств на небе, что полностью противоречит всем международным стандартам. Сложившаяся в России практика проведения операций от храпа на небе без учета степени тяжести апноэ сна приводит в ряде случаев к неэффективности вмешательства, развитию серьезных и, порой, трагических осложнений.

Несколько раз в месяц в Центре медицины сна Клинического санатория «Барвиха» возникает серьезная деонтологическая проблема, связанная с последствиями лечения храпа лазером или других операций от храпа на небе. Мы обследуем пациента, выявляем тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ сна и сообщаем ему об этом. А пациент задает вопрос: «Доктор, у меня некоторое время назад проводилось лечение храпа лазером, удалили небный язычок и обещали, что я перестану храпеть. Храпеть я не перестал, а Вы еще и говорите, что у меня тяжелая форма апноэ сна. Может не надо было удалять язычок? А не могло ли лазерное лечение храпа ухудшить мое состояние?» Что в этой ситуации нам отвечать пациентам, особенно если имеются признаки фарингостеноза (рубцового сужения глотки после операции)?

Здесь нам хотелось бы привести историю, рассказанную моим коллегой из Израиля. Несколько лет назад там проходил судебный процесс, связанный с лечением храпа лазером. Пациент обратился в суд с требованием возмещения морального ущерба в связи с тем, что операция не привела к устранению храпа. Была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведена полисомнография, которая установила, что у пациента имеется тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна. В то же время оперировавший хирург сделал запись в истории болезни, что вмешательство проводилось по поводу храпа. Указаний на наличие апноэ сна в истории не оказалось. Специального исследования ночного сна перед операцией не проводилось, так что диагноз был выставлен только на основании анамнеза и осмотра. Конечно, можно предположить, что и до операции у пациента имелось апноэ сна, но оно не было диагностировано. Юридическая коллизия заключалась в том, что перед операцией диагноз звучал как обычный храп, а после лазерного лечения храпа у пациента была выявлена тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна. То есть сугубо формально состояние пациента резко ухудшилось. И как Вы думаете, какое решение принял суд? Миллионный иск к клинике был удовлетворен, врач лишен лицензии… и теперь все ЛОР центры Израиля выполняют исследования ночного сна до и после лазерного лечения храпа.

Конечно, кардинальное улучшение ситуации в России возможно только в том случае, если на уровне Минздравсоцразвития будут приняты стандарты лечения храпа лазером и других оперативных вмешательств у пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, основывающиеся на передовом отечественном и зарубежном опыте. Но пока этот вопрос не решен на государственном уровне, каждый оториноларинголог сам должен принимать решение о целесообразности лечения храпа и апноэ сна лазером или радиочастотой, основываясь на своих знаниях, клиническом опыте и известном выражении «Не навреди!».

Мы не вправе указывать оториноларингологам, что и как делать с их пациентами, но считаем возможным высказать свою точку зрения на возможные подходы к диагностике и эффективному комплексному лечению храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

Прежде всего, определимся с терминологией. Под селективными оперативными вмешательствами на небе мы будем понимать такие методики, как классическое хирургическое вмешательство с помощью скальпеля, лазерная пластика, радиочастотное вмешательство (сомнопластика), криопластика и инъекционные методы. В основе всех этих методик лежит принцип нанесения дозированной травмы неба различной интенсивности (хирургической, термической, холодовой, радиочастотной или химической). В зависимости от интенсивности  воздействия может отмечаться локальное воспаление, некроз или частичное отторжение (отсечение) ткани, например, при воздействии лазером или скальпелем. При заживлении отмечается уменьшение в объеме и уплотнение мягкого неба. Небный язычок, при этом может быть частично или полностью удален. В итоге подвижность структур мягкого неба снижается и уменьшается или устраняется феномен храпа: биение мягкого неба о стенки дыхательных путей.

В настоящее время в отечественной популярной медицинской литературе и рекламных объявлениях лазерное или радиочастотное лечение храпа представляется как практически единственный и наиболее эффективный метод устранения храпа. Вот несколько цитат:

  • «Разработанная и запатентованная методика лазерного лечения храпа позволяет справиться с этим явлением всего за 1 сеанс».
  • «Лечение храпа лазером: в амбулаторных условиях, в течение нескольких минут, практически без случаев кровотечения в ткани, у большинства пациентов — абсолютное избавление от храпа, у остальных состояние значительно улучшится, только лишь ничтожный процент пациентов на лечение не реагирует».
  • «Лечение храпа лазером имеет ряд важнейших преимуществ перед другими: операция проводится амбулаторно, абсолютно безболезненно, бескровно, всего за 10-15 минут, без последующей утраты трудоспособности, избавляя на долгие годы от тяжелой проблемы».
  • «СО2- лазер (углекислый) – отличное средство для лечения храпа. Для лечения необходим один сеанс, а эффективность составляет 95%».
  • «Лечение храпа за 1 сеанс! Радиоволновой метод. Эффективно и безопасно».
  • «Лечение храпа радиоволной позволит избавиться и от синдрома апноэ сна».

При чтении этих объявлений создается впечатление, что современная медицина полностью решила проблему храпа и апноэ сна, причем, если так можно выразиться, «малой кровью».

К сожалению, решение проблемы  храпа не столь очевидно, как это представляется в вышеприведенных источниках. Нам регулярно приходится консультировать и лечить пациентов с сохраняющимся храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, у которых до поступления к нам выполнялось лечение храпа лазером и радиочастотой без существенного эффекта (рис. 1).

11_68[1]11_69[1]

Рис. 1. Фотографии глоток пациентов с сохраняющейся тяжелой формой СОАС, у которых ранее выполнялись лазерный или радиочастотные вмешательства на мягком небе (собственные данные).

Серьезные зарубежные исследования также весьма критически относятся к применению селективных вмешательств на глотке у пациентов с храпом и апноэ сна:

  1. Отмечена низкая эффективность или отсутствие эффективности лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) при синдроме обструктивного апноэ сна [Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery, 1997]
  2. ЛУПП часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Не имеется существенных различий в выраженности послеоперационной боли при ЛУПП и увулопалатофарингопластике [J. Otolaryngol., 1997].
  3. ЛУПП может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса). В некоторых случаях ЛУПП может провоцировать развитие СОАС у пациентов с неосложненным храпом или утяжелять имеющийся СОАС [Am. J. Resp. Crit. Care Med., 1997].

Почему же лечение храпа лазером, активно применяемое отечественными ЛОР-хирургами, не дает ожидаемого эффекта у ряда пациентов? С нашей точки зрения проблема обусловлена двумя факторами:

1. Неправильная оценка ведущего причинного фактора храпа. Дело в том, что избыточное мягкое является далеко не единственной причиной храпа. Наиболее частой причиной храпа и нарушений дыхания во сне является ожирение, приводящее к сужению самих дыхательных путей (рис. 2). Помимо этого, храп могут вызывать и усиливать курение, микро- и ретрогнатия (маленькая и смещенная назад нижняя челюсть), затруднение носового дыхания, увеличение миндалин, снижение функции щитовидной железы, нервно-дистрофические процессы, миопатии и т.д. Причем у одного и того же пациента может быть 2-3 и более причин храпа. Например, у пациента с выраженным ожирением, ретрогнатией и избыточным мягким небом, последняя причина может вносить 10-15% в общую тяжесть состояния. Соответственно, вмешательство на небе улучшит ситуацию максимум на 10-15%, что с клинический и социальной точки зрения можно рассматривать как отсутствие эффекта.

11_77[1]11_78[1]

Рис. 2. А — просвет дыхательный путей в норме; В — сужение просвета дыхательных путей у пациента с ожирением  (Schwab R.J. Airway imaging // Clinics in Chest Medicine, 1998; 19: 33-54)

2. Недооценка степени тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне. При неосложненном храпе дыхательные пути остаются открытыми, а мягкое небо вибрирует при прохождении струи воздуха, бьется о стенки дыхательных путей и создает звуковой феномен храпа (рис. 3Б). В данной ситуации пластика неба может дать хороший эффект. Но при прогрессировании обструкции развивается синдром обструктивного апноэ сна. При данном заболевании циклически происходит полное спадение самих дыхательных путей, которые представляют собой полую мышечную трубку. При среднетяжелых формах СОАС, особенно у пациентов с ожирением, обструкция возникает не только на уровне неба, но и на уровне корня языка и даже надгортанника (рис. 3В).

11_74[1]11_75[1]11_76[1]

                   А                                                                         Б                                                            В

Рис. 3. А — свободное дыхание; Б — сужение дыхательных путей и биение мягкого неба об их стенки, проявляющееся храпом; В — полное спадение дыхательных путей на уровне неба, корня языка и надгортанника (указано стрелками) (National Primary Oral Health Care Conference, 2005, Atlanta, Georgia).

В этой ситуации радиочастотное и лазерное лечение храпа может не давать никакого эффекта, так как не устраняет спадение нижележащих участков дыхательных путей. Более того, после воздействия лазером или радиочастотой на мягкое небо развивается ожег, после которого ткань рубцуется и уплотняется. Если глотка у пациента исходно широкая, то некоторое ее сужение не вызовет серьезных последствий. Если же глотка исходно узкая и ее стенки спадаются во время сна, то дополнительное сужение просвета может даже утяжелить синдром обструктивного апноэ сна.

Ниже мы приведем пример одного из писем, которые мы периодически получаем от пациентов после безуспешного лечения храпа лазером или радиочастотой:

Здравствуйте!

Мне 37 лет, проживаю в Украине. Мне, мужчине, было сделано 4 (четыре) операции на протяжении 6 (шести) месяцев на небе и это не принесло результатов, т.е. опять все вернулось в прежнее состояние. Мой лечащий врач, «Ф.И.О. врача», производивший мне  все четыре операции в клинике «Название клиники«, порекомендовал обратиться именно к Вам. Пожалуйста, я, с уважением, прошу Вашей рекомендации, так как в данном случае ни моя семья, ни мой врач не знаем, как с этим жить дальше? Все, что можно, уже вырезали, вырезать уже нечего. Размер отверстия составлял 30%, четыре раза вырезали отверстие до 100%. В настоящий момент отверстие равно опять 30%.    

Врач установил следующий диагноз – гипертрофия мягкого неба, ронхопатия (храп — прим автора).

Операция увулопалатофарингопластика (иссечение тканей мягкого неба и боковых дужек — прим. автора)  вызвала осложнение: фарингостеноз (рубцовое сужение глотки — прим. автора) – иссечение рубцов с последующим повторным фарингостенозом.

Использовался радиохирургический метод – сургитрон.

Заранее благодарю Вас за оказанное содействие! Все Ваши рекомендации на медицинском сленге, я обязательно покажу врачу «Ф.И.О. врача«, чтобы понять, какие наши с ним дальнейшие действия…

С искренним уважением, «Ф.И.О. пациента»  

PS. Согласно моей специальности мне приходиться много говорить…Мне желательно иметь отверстие в 100%, даже не столько ради моего блага в жизни (и с 30% можно существовать), сколько ради блага и пользы для многих других людей…

(Ф.И.О. врача и пациента, а также название клиники опущены по этическим соображениям)

При разговоре с пациентом было выяснено, что у него имеется ожирение 2 степени. Еще до операции окружающие отмечали остановки дыхания во сне (признак синдрома обструктивного апноэ сна). После лечения храп усилился, остановки дыхания участились.

Следует отметить, что операции на мягком небе считаются в ЛОР-хирургии одними из самых необратимых. Т.е. при неудачно проведенном вмешательстве что-то исправить или переделать уже практически не возможно, особенно в случае развития фарингостеноза.

Большинство центров, которые занимаются лечением храпа лазером или радиочастотой, не располагают дорогостоящим диагностическим оборудованием, которое необходимо для проведения полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга. Дороговизна диагностического оборудования и трудоемкость исследований дыхания во сне обуславливают их высокую стоимость (от 6 до 12 тыс. рублей), которая сравнима со стоимостью самих оперативных вмешательств на небе. В сложившейся ситуации медицинские центры идут на определенный риск, не закупая диагностическое оборудование и не проводя полисомнографию с целью минимизации стоимости лечения и увеличения конкурентоспособности. Врачи лишены возможности объективизации тяжести нарушений дыхания во сне и должны ориентироваться только на рассказ самого пациента (а что он может сказать, если ночью спит?) или его родственников, а также результаты клинического осмотра (он тоже происходит в дневное время). Соответственно, без специального исследования ночного сна не исключена возможность диагностической ошибки.

Сами пациенты также могут отказываться от полисомнографического исследования, полагаясь на рекламные объявления о практически 100% эффективности вмешательства (зачем же тогда нужны какие-либо дополнительные дорогостоящие исследования?). К сожалению, чудесные исцеления бывают только в сказках, в реальности это далеко не так. По данным крупных и вызывающих доверие зарубежных исследований показано, что эффективность лазерных и радиочастотных пластик неба составляет около 80% при неосложненном храпе, около 50% при легких формах апноэ сна и менее 20% при среднетяжелых формах апноэ сна.  Как здесь не вспомнить хорошую русскую пословицу «Семь раз отмерь, раз отрежь».

В сложившейся ситуации мы считаем, что пациент должен быть обязательно проинформирован о возможности выполнения полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга с целью уточнения диагноза до оперативного лечения. А далее уже сам пациент должен принимать решение, нести ли ему дополнительные расходы на проведение диагностического исследования или сразу соглашаться на оперативное вмешательство на небе, но без четких гарантий успеха. К сожалению, по нашему опыту, подавляющее большинство пациентов, обращающихся в наше отделение медицины сна после безуспешного лечения храпа лазером или радиоволновых оперативных вмешательств на небе по поводу храпа и апноэ сна, не были предварительно информированы о возможности проведения полисомнографии с целью уточнения диагноза и определения оптимальной тактики лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести нарушений дыхания во сне. А, ведь, бесполезных, а иногда и достаточно опасных оперативных вмешательств можно было бы избежать, если бы у пациента сразу был поставлен точный диагноз синдрома обструктивного апноэ сна. Да, при этом диагнозе невозможно вылечить пациента «в амбулаторных условиях, однократно, бескровно, безболезненно и на 100%». В этой ситуации лучше честно сказать пациенту, что ему требуются более трудные и серьезные методы лечения (значительное снижение массы тела или проведение вспомогательной вентиляции легких во время ночного сна — СИПАП-терапия). Мы же чаще слышим от пациентов, что при безуспешности  оперативного лечения им снова и снова предлагали приходить на повторные сеансы лазерного или радиочастотного вмешательства (иногда до 5-6 раз!). При этом обычно сам пациента на каком-то этапе прекращает визиты к врачу, а на законный вопрос «Почему же не помогло?» обычно следует ответ, что Вы же не прошли полного курса лечения — значит, сами виноваты. При этом обычно как-то быстро забываются обещания все сделать за один сеанс со 100% успехом.

Мы провели  исследование, в которое были включены 15 последовательных пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), у которых еще до поступления в наше отделение медицины сна в разные сроки (до 2 лет) была выполнена лазерная увулопалатопластика (от 2 до 6 сеансов). Получены следующие данные:

  1. Ни у одного пациента до лазерного вмешательства не было проведено полисомнографического исследования или кардио-респираторного мониторинга с целью уточнения степени тяжести нарушений дыхания во сне.
  2. Только у 3 пациентов клинически был установлен диагноз СОАС, хотя у всех пациентов имелась классическая клиническая картина тяжелой формы СОАС.
  3. Ни одному из пациентов до проведения  лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) не было предложено альтернативных методов лечения СОАС.
  4. Только 3 пациента были направлены на обследование в лабораторию сна ЛОР-хирургами после ЛУПП. Остальные пациенты не получили каких-либо рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению, несмотря на неэффективность ЛУПП.

Особо следует подчеркнуть тот факт, что после безрезультатной ЛУПП пациенты не были проинформированы о возможности проведения СИПАП-терапии — эффективного метода лечения тяжелой формы СОАС. Им попросту говорилось, что теперь вам уже ничего не поможет.

В заключение хотелось бы сказать, что мы не выступаем против лазерного или радиочастотного вмешательства на мягком небе у пациентов с неосложненным храпом, у которых основной причиной храпа является избыточное мягкое небо или небный язычок. Из более чем 5000 пациентов, обследовавшихся в нашем сомнологическом центре по поводу храпа и апноэ сна, около 15% в дальнейшем были направлены к ЛОР-хирургам и прошли лазерное или радиочастотное лечение храпа в большинстве своем с хорошим эффектом. Это говорит о том, что данные методики находятся и в нашем арсенале методов лечения. Мы только призываем, как это ни банально звучит в медицинских кругах, проводить тщательный сбор анамнеза, обеспечивать адекватное инструментальное обследование и использовать наиболее оптимальные методы лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести храпа и апноэ сна. Это могут быть лазерные или радиочастотные вмешательства на небе, оперативные или консервативные методы восстановления носового дыхания,  СИПАП-терапия, применение внутриротовых аппликаторов, прекращение курения, лечение гипотиреоза и ряд других лечебных мероприятий. Снижение веса также должно рассматриваться как один из основных методов лечения храпа и апноэ сна у пациентов с избыточной массой тела. Иногда достаточно потерять 5-7 кг веса, чтобы перестать храпеть.

Храп — это всего лишь симптом. Храп может быть неосложненным и представлять только социальную проблему, а может сопровождать тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ сна. Причин храпа также насчитывается более десятка. В этой ситуации лечить храп лазером или радиочастотой у всех пациентов без разбору — это все равно, что удалять аппендикс у всех пациентов с болью в животе. Кому-то, может быть, и поможет…

Ниже приведен клинический случай из нашей практики.

Пациент К., 43 лет, в 2003 г. обратился в центр медицины сна Клинического санатория «Барвиха» с жалобами на храп, потливость по ночам, беспокойный и неосвежающий сон, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, учащенное ночное мочеиспускание (3-5 раз), разбитость и головную боль по утрам, дневную сонливость, раздражительность, снижение потенции, ухудшение работоспособности.

Анамнез: Храп появился около 10 лет назад и нарастал параллельно с постепенным набором массы тела. По поводу храпа проводилась криопластика неба (воздействие жидким азотом) в 1996 году. Перенес вмешательство достаточно тяжело. В течение 2 недель сильно болело горло, повышалась температура тела. Улучшения в отношении громкости храпа не отметил. В 1998-99 годах набрал около 6-7 кг, на фоне чего усилился храп, окружающие отметили появление остановок дыхания во сне.  В 1999 году обратился в лазерный центр, где дважды проводилась лечение храпа лазером, которое также не дало положительного эффекта. Полисомнографических исследований ни в 1996 ни в 1999 годах не проводилось (пациент не был даже информирован о такой возможности). В течение 2000-2003 годов набрал еще около 10 кг. В течение этого периода времени появились и нарастали прочие (помимо храпа) жалобы. Около 3 лет отмечается повышение артериального давления до 170/110 мм рт. ст. преимущественно в утренние часы. Курит более 10 лет по 20 сигарет в день.

Осмотр: Ожирение 2 ст. (рост 197, масса тела 116 кг). Значительные жировые отложения на уровне шеи. Дыхание через нос не затруднено. Умеренная ретро- и микрогнатия. Глоточное кольцо сужено за счет общего ожирения. Состояние после крио- и лазерной пластики неба (рис. 4).

11_70[1]

Рис. 4. Фотография глотки пациента К., 43 лет, с сохраняющейся тяжелой формой СОАС. Состояние после повторных крио- и лазерных вмешательств на небе: боковые дужки рубцово изменены, субтотальная резекция небного язычка (собственные данные).

У пациента проведено полисомнографическое исследование (рис. 5 и 6). За 7,5 часа сна зарегистрировано  327 апноэ и 120 гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ/гипопноэ = 60 в час. Суммарная длительность апноэ и гипопноэ составила 195 минут или 60% времени сна. Максимальная длительность апноэ 63 секунды. Минимальное насыщение крови кислородом 74%. Отмечено резкое нарушение структуры сна: увеличение длительности 1 стадии сна, практически полное отсутствие глубоких стадий сна (3-4), индекс микропробуждений мозга составил 64 в час.

Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма.

11_71[1]

Рис. 5. На 5-ти минутной развертке полисомнограммы отмечаются циклические остановки дыхания (канал «Дахание»), сопровождающиеся значительным падением насыщения крови кислородом (канал «SaO2») и микропробуждениями мозга на электроэнцефалограмме (канал «ЭЭГ»).

11_72[1]

Рис. 6. Исходная сомнограмма (структура сна) в течение 7.5 часа. Отмечается резкое нарушение макроструктуры сна, значительная избыточность первой стадии сна (желтый цвет на нижнем графике), полное отсутствие глубоких стадий сна (3-4).

11_73[1]

Рис. 7. Сомнограмма при проведении первого сеанса СИПАП-терапии. Отмечается нормализация структуры сна, преобладание глубоких стадий сна (синий цвет на нижнем графике) и REM-сна (красный цвет).

Начата неинвазивная вентиляция легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СИПАП-терапия). В первую же ночь лечения практически полностью устранены обструктивные нарушения дыхания. Индекс апноэ/гипопноэ снизился с 60 до 2 в час, отмечена нормализация показателей насыщения крови кислородом, нормализация макро- и микроструктуры сна (рис. 7). Пациент отметил значительное улучшение качества сна и дневной активности после первой же ночи лечения. В дальнейшем продолжена постоянная СИПАП-терапияв домашних условиях.

Комментарий: У пациента имелись врожденные предрасполагающие факторы в виде ретро- и микрогнатии. Дополнительными факторами, спровоцировавшими возникновение храпа, по всей видимости, явились курение и набор массы тела. Нельзя исключить, что были и избыточное мягкое небо или удлиненный язычок. Таким образом, имелся набор факторов, которые могли вносить вклад в возникновение храпа. У пациента была проведена криопластика неба, которая не дала эффекта, по всей видимости, из-за того, что вклад других причинных факторов в возникновение храпа был более значительным. Кроме этого пациенту ничего не было сказано о необходимости снижения массы тела! На нашей консультации он впервые узнал, что ожирение может быть основным фактором возникновения и утяжеления храпа. Таким образом, с нашей точки зрения, была допущена диагностическая ошибка, связанная с неправильной оценкой ведущего причинного фактора храпа.

Дальнейший набор массы тела привел, вероятно, уже в 1999 г к развитию синдрома обструктивного апноэ сна (окружающие отмечали остановки дыхания во сне). В данной ситуации целесообразность выполнения лазерной пластики неба в 1999 г была еще более сомнительна, так как вмешательства на небе при СОАС не показаны. Более того  рубцевание тканей глотки могло даже ухудшить течение СОАС за счет дальнейшего сужения просвета глотки.

Соответственно, в данной ситуации была также недооценена степень тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне.

Анализ приведенного клинического примера позволяет сделать три очевидных вывода:

  1. Оперативные вмешательства на небе у пациентов с ожирением и тяжелой формой апноэ сна не эффективны.
  2. У данной категории пациентов необходимо применять СИПАП-терапию.
  3. Выбор тактики лечения зависит не только от причин храпа, но и от выраженности нарушений дыхания во сне. Степень тяжести нарушений можно определить только на основании полисомнографического или кардио-респираторного исследования сна. Соответственно, инструментальная диагностика нарушений дыхания во сне должна быть неотъемлемой частью комплексного обследования пациента с храпом и подозрением на синдром обструктивного апноэ сна.

В заключение хотелось бы выразить надежду, что данная статья позволит и врачам и пациентам принимать более взвешенные решения при выборе метода лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

Дополнительная информация о диагностике и лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна  изложена в мультимедийной лекции «Оперативное лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна» и учебном пособии «Храп и синдром обструктивного апноэ сна» (Скачать).

Если Вы желаете пройти консультацию и лечение по поводу храпа и апноэ сна запишитесь на прием.

SleepNet.ru

Лечение храпа лазером

Skype-konsultatsii-2

Храп – лечение храпа – SleepNet.ru

В настоящее время в отечественной популярной медицинской литературе и рекламных объявлениях лечение храпа лазером представляется как единственный и наиболее эффективный метод устранения храпа. Вот несколько цитат:

  • В некоторых случаях лечение лазером может быть неэффективно«Разработанная и запатентованная методика лечения храпа лазером позволяет справиться с этим явлением всего за 1 сеанс».
  • «Лечение храпа лазером в амбулаторных условиях в течение нескольких минут, практически без случаев кровотечения в ткани у большинства пациентов – полное избавление от храпа, у остальных состояние значительно улучшится, только лишь ничтожный процент пациентов на лечение не реагирует».
  • «Лечение храпа лазером имеет ряд важнейших преимуществ над другими операция проводится амбулаторно, абсолютно безболезненно, бескровно, всего за 10-15 минут без последующей утраты трудоспособности, избавляя на долгие годы от тяжелой проблемы».
  • «СО2 лазер – отличное средство для лечения храпа лазером. Для лечения необходим один сеанс, а эффективность составляет 95%».

К сожалению, действительность весьма далека от рекламных объявлений. В октябре 2010 г.  Американская академия медицины сна  опубликовала Клинические рекомендации по хирургическим вмешательствам на верхних дыхательных путях при храпе и обструктивном апноэ сна у взрослых [Aurora RN et alPractice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. // Sleep.- 2010.0  Vol. 33.- N. 10.- P. 1408-1413]. В  данных рекомендациях на уровне стандарта (standard – высший уровень доказательности) определено, что лазерная увулопалатопластика* не рекомендуется у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

Обосновывается это следующей фразой:  «Лазерная увулопалатопластика обычно не приводит к нормализации индекса апноэ/гипопноэ**  и не обеспечивает существенного улучшения других параметров. Так как не наблюдается существенного улучшения после лазерной увулопалатопластики, существует вероятность ухудшения состояния, имеются потенциальные проблемы, связанные с периоперационной болью и осложнениями, то рутинное применение данной процедуры противоречит интересам пациента». 

*  — Лазерная увулопалатопластика — это лечение храпа лазером, подразумевающее воздействие лазерным излучением на мягкое небо, небный язычок и небные дужки.
** — Индекс апноэ/гипопноэ — частота эпизодов полных и частичных остановок в час, отражающая степень тяжести синдрома обструктивного апноэ сна

Правильная постановка диагноза важна для лечения лазеромВ Москве около 50 центров занимаются оперативным лечением храпа, включая лечение храпа лазером. Однако лишь несколько центров имеют оборудование, позволяющее диагностировать синдром обструктивного апноэ сна, который является противопоказанием для лечения храпа лазером. Таким образом, у большинства пациентов вмешательства проводятся без установления правильного диагноза и определения четких показаний и противопоказаний к операции. Это, в свою очередь, приводит к значительному количеству осложнений и неэффективности лечения храпа лазером.

Более подробно с проблемой оперативного лечения храпа и апноэ можно ознакомиться в статье «Лазерные и радиочастотные вмешательства на небе при храпе и апноэ сна – мифы и реальность». Статья предназначена для врачей, которые выбирают метод лечения храпа у своих пациентов, и для пациентов, которые дают согласие на предлагаемый метод лечения.

Также по теме:

Лечение храпа лазером и использование клипсы Антихрап: что лучше?

SleepNet.ru

Хирургические методы лечения ночного храпа

Skype-konsultatsii-2

В некоторых случаях хирургическая операция по избавлению от храпа является единственным методом решения проблемы. Как правило, оперативные методы лечения храпа показаны при наличии у пациента анатомических дефектов носоглотки, аномалий развития дыхательных путей, а также при хронических заболеваниях, например, гиперплазии мягких тканей или дефектах полости носа и глотки.

Многие оториноларингологические центры широко практикуют лечение храпа лазером Лечение храпа лазером эффективно при неосложненном храпе(лазерная увулопалатопластика). Метод эффективен при неосложненном храпе, однако противопоказан для лечения пациентов с обструктивным апноэ сна. Поэтому перед назначением лазерной увулопалатопластики все больные должны пройти полисомнографическое обследование или кардио-респираторный мониторинг для исключения синдрома обструктивного апноэ сна.

При лечении храпа широко применяется радиоволновый метод (сомнопластика). Однако его использование также требует тщательного обследования пациента с выявлением причинного фактора храпа и его объективной оценкой. К достоинствам использования лазера и радиоволн для лечения храпа следует отнести их относительно низкую стоимость, хотя цены на процедуры варьируют в достаточно широком диапазоне, особенно в Москве.

Отзывы о лечении храпа этими методами вы можете найти в Интернете.

Хирургическое (оперативное) лечение храпа применяется при наличии у пациента хронической носовой обструкции различного генеза. Оперативные вмешательства на уровне глотки – увулотомия Хирургическое (оперативное) лечение храпа проводится по строгим показаниям(частичное или полное удаление небного язычка), увулопалатофарингопластика, тонзиллэктомия, коррекция носовой перегородки – достаточно травматичны и должны применяться по строгим показаниям, поскольку для них существуют определенные послеоперационные риски.

Необходимо отметить, что любая операция против храпа требует взвешенного подхода, полного клинического осмотра, оценки данных полисомнографии и дополнительных методов обследования, учета показаний и противопоказаний, а также определения риска осложнений. Поэтому лечение осложненного храпа рекомендуется проводить исключительно в специализированных медицинских учреждениях. Для получения помощи можно обратиться в Центре медицины сна Клинического санатория «Барвиха», специализирующееся на диагностике, лечении и профилактике подобных нарушений.

Также по теме:

Нехирургический метод лечения храпа — клипса Антихрап. Помогает ли?

Обзор эффективных средств и приспособлений от храпа

Лечение храпа лазером Лечение храпа в санатории «Барвиха» Лекарства от храпа Осложненный храп. Что такое апноэ сна и как его лечить СИПАП-терапия — лучший метод лечения осложненного храпа

SleepNet.ru

Операция от храпа: виды, стоимость отзывы

Лечение храпа с помощью операции

Большое количество людей – приблизительно 30% от общего количества, страдают от храпа. И это не только мужчины, но и женщины, а также в некоторых случаях еще и дети. Не все могут заметить данное заболевание у себя, так как оно не доставляет им никаких неудобств.

Но мучаются родные, которые слышат этот храп и не могут уснуть из-за недостаточной тишины. В результате того, что человек на протяжении длительного времени не обращается к специалистам, его самочувствие ухудшается с каждым днем.

Искривление носовой перегородки может привести к храпу

Искривление носовой перегородки может привести к храпу

Это сказывается в различных сферах, например, в результате храпа, качество сна ухудшается, и человек не может хорошо отдохнуть, в результате работоспособность, внимательность и концентрация снижаются.

Также такие люди из-за своего стеснения не соглашаются остаться в гостях у друзей и близких, реже посещают санатории. Со временем данная болезнь превращается в комплекс и стеснение.

И все же, храп – это заболевание, которое необходимо вовремя вылечить. Так как, данный звук является доказательством того, что у храпящего человека существует нарушение в дыхательных путях, а точнее, непроходимость.

Храп может появиться в результате движения и ударения тканей глотки, из-за колебаний воздуха. Во время сна производится движение диафрагмы, и воздух проходит без каких-либо препятствий. Но, в тех случаях, когда легочные пути сильно закупорены, может произойти временная остановка дыхания.

А это, в большинстве случаев приводит к гипоксии внутренних органов и головного мозга. Поэтому храп – это заболевание, назначить лечение должен специалист.

В настоящее время проблему храпа решают с помощью операции. У большинства людей престарелого возраста храп появляется из-за увеличения  в длине небного языка и провисания неба, то есть в результате увеличения мягких тканей.

В том случае, если данная особенность будет причиной заболевания, то операция от храпа будет самым лучшим решением, во время операции обязательно уберут лишние ткани. Всего выделяют несколько видов операций.

Нёбные импланты от храпа (видео)

Лечение храпа хирургическим путем

Результат операции (резекция язычка)

Результат операции (резекция язычка)

Хирургическое вмешательство производится на язычок и дужки неба (наименование операции — увулопалатопластика), и на миндалины при их увеличении (наименование операции — фарингоувулопалатопластика).

В тех случаях, когда заболевание появилось в связи с искривлением носа или полипами, то назначается операция по восстановлению исходной формы или же по удалению полипов.

В основном хирургическая операция лечения храпа подразделяется на несколько стадий: коррекция дыхательных путей при помощи хирургии, хирургическое удаление тонзиллита и миндалины, очень редко проводят операцию по увеличению проходимости глотки (наименование операции — палатофарингопластика).

В том случае, если для человека необходима полная процедура лечения, то есть все этапы, то также нужно провести дополнительные стадии, для того чтобы не было осложнений и ухудшения состояния человека во время основной операции. Общая длительность вспомогательных стадий может составить три или четыре месяца.

Лечение храпа при помощи хирургии протекает очень болезненно и с большим выделением крови. Данную операцию проводят только в стационарных условиях, и в после операции человек также должен находиться под наблюдением специалистов определенное время. Срок нахождения человека в поликлинике индивидуален и зависит от переносимости и общего состояния человека.

Хирургическое лечение в настоящее время стало менее популярно, и практикуется все меньше. Отрицательных сторон у данного вида лечения очень много. И не каждый пациент может быть допущен к такой операции, не говоря о детях.

Главной отрицательной стороной является долгое заживление и обилие крови, в результате человек не сможет нормально питаться и на восстановление уйдет много времени. Поэтому, большинство людей, на данный момент предпочитают менее болезненную процедуру – лазерную хирургию.

Радиоволновый метод лечения (видео)

Лазерная операция

Проведение операцииВ настоящее время в большинстве случаев производится лечение храпа лазером. Данный вид лечения наиболее актуален, так как пациент испытывает не сильные боли в процессе операции, а также травматичность в результате вмешательства минимальна.

При необходимости проведения увулопалатопластики с помощью лазера, проводится воздействие с помощью энергии лазера,  в результате появляется ожог. Во время заживления ранки, мягкие ткани сменяются соединительными, и стягиваются, становятся более твердыми и уменьшаются.

Но в любом случае, операция и специалисты не могут дать гарантию того, что храп прекратиться. Ведь все зависит от особенностей каждого человека. Очень редко, храп не прекращается даже после операции, так как раны зарубцевались, но рубцы достаточно большие и мешают равномерному дыханию во время сна.

Но все же, стоит отметить, что по статистике более 80% людей, согласившихся провести данную операцию, остались довольны результатом. И не было такого, чтобы храп вернулся вновь. Также технологии стремительно развиваются и совершенствуются день ото дня. Лазерную хирургию можно выполнить практически в любом городе.

Результатом данной операции становится не провисающая в процессе сна полость глотки, а значит, дыхание становится свободным и постоянным, не будет задержек.

Исходя из статистики за последние несколько лет, становится понятно, что оперативное, хирургическое лечение против храпа лучше всего помогает избавится, от этого недуга. Но все же, не все могут воспользоваться этим методом и избавиться от храпа.

Противопоказания

Храп приводит к недосыпанию

Храп приводит к недосыпанию

Например, человек страдающий ожирением и дополнительно храпом. Становится понятно, что храп появился из-за ожирения. Храп появляется в связи с отложением жиров в ротоглотке, а операция может проводиться только в носоглотке, то есть операция не достигает самой проблемы, а значит, не будет эффекта.

Данную операцию также нельзя проводить людям, страдающим определенной формой расстройства – от синдрома обструктивного апноэ сна. В результате данного заболевания человек не дышит больше десяти секунд.

Конечно, можно рискнуть и провести операцию. Некоторые пациенты решались на такой шаг, и эффективность данного лечения может составить приблизительно 20%. Но по статистике, вреда может быть намного больше. То есть, может случится так, что от операции не будет никакой пользы, но еще и добавятся новые проблемы со здоровьем.

Перед тем, как специалист даст направление на проведение данной операции, он должен убедиться об отсутствии такого вида заболевания. Для этого, необходимо провести полное обследование, которое может выявить синдром апноэ сна.

Отзывы

Алексей: Я страдаю от храпа длительное время. Еще в армии ребята шутили на до мной. И все же хочу сделать операцию. Но жена все отговаривает, я давно привыкла к твоему храпу, засыпаю под него, говорит она. Просто она опасается последствий. Да и я тоже. Кто делал операцию такого вида? Подскажите, пожалуйста, стоит ли делать, есть ли результаты и побочные моменты? Хочу добавить – от ожирения я не страдаю. Заранее спасибо!

Ярослав: Я делал операцию два года назад: сделали пластику язычка и неба. Уже прошло много времени, но результат есть до сих пор. Моя подруга говорит, что я ни разу не храпел. Ну, а самым главным плюсом является то, что я теперь высыпаюсь. Так что, Алексей, советую обязательно тебе сделать эту операцию. Но, конечно же не стоит забывать и об обследовании. Ведь всякое бывает в жизни.

Евгения: Мой муж долгое время страдал от храпа, то есть не так, долгое время я страдала от его храпа. Вначале, когда мы поженились, он не храпел, а всего лишь посапывал. Мне это даже нравилось, но с каждым годом это посапывание становилось все громче и громче. И уже через несколько лет превратилось во что-то напоминающее раскаты грома. В результате я перестала высыпаться, ходила нервная и злая! Срывалась на всех, а на него чаще всего. Такой, казалось бы небольшой недостаток, как храп, чуть не довел наш брак до развода. И тогда Валерка сам нашел информацию об операциях и решился сделать ее. Так, что теперь у нас все в порядке, чего и вам желаем. Алексей, не смотря на то, что ваша жена так вам говорит, стоит все-таки серьезно отнестись к своему здоровью.

Алексей: Спасибо всем! Вы мне очень помогли определиться. После операции обязательно напишу о своем состоянии.

Сколько стоит операция

Приблизительно сколько стоит операция по избавлению от храпа можно узнать ниже:

  • Тюмень – от 4000 до 11000 рублей. В зависимости от сложности.
  • Чебоксары – средняя стоимость – 6000 рублей.
  • Нижний Новгород – 5665-11000 рублей.
  • Краснодар – от 6000 до 15000 рублей.
  • Красноярск – от 6000 рублей.
  • Киев – от 6000 рублей.
  • Санкт-Петербург – 15000 рублей.
  • Екатеринбург – от 5000 рублей.
  • Тольятти – 25800 рублей.
  • Алматы – 8000 рублей
  • Москва —  16000 рублей.
  • Новосибирск – от 6000 рублей
  • Самара – 25800 рублей
  • Харьков – 500 грн
  • Уфа – 6000 рублей

Перед тем, как решиться на проведения данной операции необходимо проконсультироваться со специалистами, пройти полное обследование. И только в том случае, если специалисты скажут, о том, что итог проведения операции будет успешен, можно соглашаться.

Также нужно знать, что стоимость консультации, проведение обследования и последующая консультация оплачиваются отдельно, то есть не входят в стоимость операции. В стоимость операции, в большинстве случаев входит только сама операция.

Дальнейшее пребывание в клинике оплачивается отдельно и исчисляется количеством, проведенных суток. Стоимость палаты зависит от количества человек, находящихся в ней. Могут предоставляться четырех местные, двухместные и одноместные, стоимость одноместных намного дороже.

Приблизительное время пребывания после операции – шесть, семь дней. Поэтому, перед тем как решиться на операцию необходимо узнать приблизительную сумму, которую придется потратить в целом.

hrap-net.ru

Операция от храпа

Skype-konsultatsii-2
Храп доставляет неудобства близким людямПо статистике около 30% взрослого населения и порядка 10-14% детей храпят. Храп обычно не мешает спящему, зато доставляет немалые неудобства его родным, которые часто мучаются бессонницей, так как не могут заснуть в отсутствии тишины.

Однако храп – не просто досадная неприятность. Этот звук свидетельствует о том, что у человека во время сна нарушается проходимость дыхательных путей. Появление храпа вызвано вибрацией и биением друг о друга мягких тканей глотки, колеблемых потоком воздуха. Если дыхательные движения, обеспечиваемые во сне работой диафрагмы, позволяют воздуху пройти через препятствие, легочная вентиляция не страдает или страдает в малой степени. Когда же закупорка дыхательных путей серьезная, то возникают остановки дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна), и тогда уже от недостатка кислорода страдает головной мозг и все внутренние органы спящего.

Таким образом, храп – это не только повод сердиться на храпящего. Это, прежде всего, серьезная медицинская проблема, которая угрожает здоровью человека и решать которую должен врач.

На сегодняшний день одним из популярных решений является операция по устранению храпа. Насколько она эффективна? Всем ли храпящим пациентам показано хирургическое лечение храпа?

Цели и задачи оперативного лечения

Очень часто избыток мягких тканей глотки образован провисающим мягким небом и удлиненным небным язычком. Если именно эта особенность вызывала развитие нарушения, операция против храпа может быть очень эффективной, так как во время нее удаляются излишки мягких тканей.

Хирургическое лечение храпа может быть выполнено на небных дужках и язычке – такая операция носит название увулопалатопластика. Другой вариант – фарингоувулопалатопластика. При этом вмешательстве дополнительно удаляются еще и небные миндалины.  Последний способ больше подходит людям со значительно увеличенными небными миндалинами и избытком мягких тканей в области носоглотки.

Если храп вызван нарушением носового дыхания вследствие искривленной перегородки или появления носовых полипов, операция против храпа может сводиться к восстановлению правильной формы носовой перегородки либо к иссечению полипов в носу.

Операция от храпа лазером

Операция с использованием лазера может помочь устранить храп.На сегодняшний день хирургическое лечение храпа проводится лазерным, реже — радиочастотным методом. Преимуществами такого лечения является сниженная травматичность вмешательства.

В случае лазерной увулопалатопластики в области мягкого неба производится воздействие на его ткани: создается их ожог энергией лазера. В процессе заживления ткань заменяется на соединительную, которая по мере формирования рубца стягивается, обеспечивая уплотнение и уменьшение в объеме оперированных структур. Постепенно устраняется избыток мягких тканей, они больше не провисают в полость глотки во время сна и не препятствуют свободному дыханию во сне.

Операция от храпа и ее эффективность

В настоящее время получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности хирургического лечения храпа. У 80% пациентов, получивших оперативное лечение по поводу неосложненного храпа, операция стала решением проблемы. И все-таки, далеко не всем храпящим показан оперативный метод борьбы с этим нарушением.

В первую очередь, это пациенты, у которых храп вызван ожирением. В такой ситуации появление храпа обусловлено сужением дыхательных путей в результате отложений жировой ткани на уровне ротоглотки. При операции вмешательство проводится на уровне носоглотки, чем и объясняется отсутствие желаемого эффекта у таких больных.

Операция от храпа противопоказана людям, имеющим осложненные формы храпа, когда храп сопровождается остановками дыхания продолжительностью свыше 10 секунд. Данное состояние носит название синдрома обструктивного апноэ сна.

При синдроме апноэ легкой степени эффективность хирургического лечения снижается до 50%, а при средней и тяжелой степенях болезни операция от храпа дает эффект не более чем в 20% случаев. Таким образом, потенциальный вред операции преобладает над ее возможной пользой. Это является основной причиной отказа от данного метода лечения при осложненном храпе.

Решение об операции должен принимать врач-сомнологПоскольку 5-7% храпящих людей имеют синдром обструктивного апноэ сна, хирургическое лечение по поводу храпа должно проводиться только после обследования, исключающего данную патологию!!!

Пройти такое обследование и получить рекомендации по поводу лечения храпа вы можете в Центре медицины сна санатория «Барвиха». Если операция от храпа в вашем случае является лучшим решением, у нас вы сможете получить направление в ведущие лор-центры, где выполняют подобные вмешательства. Лечение, проведенное в лучших традициях кремлевской медицины, избавит вас от проблемы храпа раз и навсегда. В соответствующем разделе сайта (здесь) вы сможете получить более подробную информацию по этому вопросу.

SleepNet.ru

Похожие статьи